Les Dentistes Ste-Marthe sur le lac

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Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ?

Si oui, veuillez indiquer lesquels

Avez-vous eu une perte
ou un gain de poids marqué dernièrement ?

Êtes-vous enceinte ?

Prenez-vous un contraceptif hormonal ?

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?

Fièvre rhumatismale ?

Saignements prolongés ?

Anémie ?

Tension artérielle ?

Rhumes fréquents ou sinusite ?

Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?

Troubles digestifs ?

Problème d'estomac, troubles digestifs ?

Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose?)

Troubles de rein ?

Maladies transmissibles sexuellement (MTS) ?

Diabète ?

Troubles thyroïdiens ?

Maladies de la peau ?

Problèmes oculaires ?

Arthrite ?

Épilepsie ?

Troubles nerveux ?

Maux de tête fréquents ?

Étourdissements, évanouissements ?

Maux d'oreilles ?

Rhume des foins ?

Asthme ?

Êtes-vous fumeur ?

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?

Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise
(SIDA) ?

Avez-vous été testé séropositif (SIDA) ?

Avez-vous des prothèses articulaires ?

Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants :

Aliments

Pénicilline

Aspirine

Iode

Sulfamides

Codéine

Anesthésie locale

Autres antibiotiques

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Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?

Si oui, lesquelles et quand?

Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste?

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Historique dentaire

Dernière visite chez le dentiste

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

Traitements reçus

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?

Démonstration d'hygiène buccale ?

Traitement des gencives ?

Traitement d'orthodontie (broches) ?

Traitement de canal ?

Obturations (réparations) ?

Couronne(s) ou pont(s) ?

Prothèses complètes ou partielles ?

Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?

Implants dentaires ?

Radiographies dentaires ?

Autres ?

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